Директору департаменту охорони здоров’я
___________________ОДА
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________
Скарга на неправомірні дії лікаря (ФІО)_____________
12 лютого 2013 року я __________(ФІО) звернувся за медичною допомогою в поліклініку № ___ __, розташованої за адресою ( повна назва лікувального закладу та його юридична адреса) з приводу __________( скарги). Лікар ________(ФІО) повідомив, що не буде мене приймати, оскільки робочий день у нього закінчився, хоча було ще 19.30, а прийом за графіком проводиться до 20.00 Я попросив лікаря прийняти мене, сказав, що дуже погано себе почуваю, на що він порадив викликати « Швидку» . Коли я наполягав на тому, щоб він мене все ж таки оглянув- він в доволі грубій формі відповів, щоб я приходив завтра. В зв’язку з тим, що я не отримав вчасної медичної допомоги це призвело до __________( болю, погіршення стану здоров’я та ін..)
Вважаю, що своїми діями лікар _______( ФІО) грубо порушив мої права на отримання медичної допомоги відповідно до Конституції ( Ст.49) і Закону України « Основи законодавства України про охорону здоров’я» (ст.6)
Прошу:
1. Відреагувати на протиправні дії лікаря __________(ФІО) і оцінити його кваліфікацію та відповідність займаній посаді.
2. Письмово відповісти мені в установленому порядку.
У разі неналежного реагування залишаю за собою право звернутись до правоохоронних органів або суду.
дата Підпис
__________________________________________________________________________________
Головному лікарю
________(назва лікувального закладу)
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________
Заява про неналежне надання медичної допомоги та погіршення стану здоров’я
Я, __________(ФІО) _______(р.н.) знаходжусь з _______(дата) на лікуванні на стаціонарі у відділенні ________(назва відділення) лікарні _______(назва лікарні) з діагнозом __________(діагноз). Моїм лікуючим лікарем є _________________(ФІО).
Проходила лікування протягом _______днів. Мені було проведено: ___________( яке чаме лікування Ви отримували, які ліки приймали, які процедури проходили, чи робили Вам операцію або будь-яку іншу маніпуляцію)
На даний час відчуваю себе погано, покращення мого здоров’я не відбувається. Відчуваю ______( болі, інші симптоми, що Вас бентежать).
Відповідно до ст. 6, 52, Закону України « Основи законодавства України про охорону здоров’я» прошу надати мені своєчасну, якісну та кваліфіковану медичну допомогу.
Заяву зареєструвати у секретарки головного лікаря. На копії заяви зробити відмітку.
Якщо ж вона відмовляється її прийняти- Вам необхідно надіслати оригінал заяви поштою « з повідомленням», « рекомендаційним», « з описом вмісту конверту»( заява до лікарні про неналежне надання медичної допомоги).
Дата Підпис
__________________________________________________________________________________
Міністерство охорони здоров’я України
01601, м. Київ, вул.Грушевського, 7
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________
Заява про неналежне та несвоєчасне лікування лікарем ___________(ФІО) , що призвело до ______________( погіршення стану здоров’я)
Я, __________(ФІО) _______(р.н.) знаходжусь з _______(дата) на лікуванні на стаціонарі у відділенні ________(назва відділення) лікарні _______(назва лікарні) з діагнозом __________(діагноз). Моїм лікуючим лікарем є _________________(ФІО).
Проходила лікування протягом _______днів. Мені було проведено: ___________( яке чаме лікування Ви отримували, які ліки приймали, які процедури проходили, чи робили Вам операцію або будь-яку іншу маніпуляцію)
На даний час відчуваю себе погано, покращення мого здоров’я не відбувається. Відчуваю ______( болі, інші симптоми, що Вас бентежать).
( Зазначаєте про день коли Вам стало гірше, після чого Вам стало гірше або у зв’язку з чим стало гірше, на Вашу думку)
Витрати, які здійснювались, в т.ч. неофіційні.
Вкажіть прізвища працівників медичного персоналу, які були причетні до лікування або безпосереднього обслуговування, надання меддопомоги. Необхідноконкретно вказати особу, яка, на Вашу думку, порушила Ваші права ( лікаря, медсестри, тощо..), чи яка, Ви вважаєте, причетна до погіршення стану здоров’я, чи яка вплинула своїми діями чи бездіяльністю на стан Вашого здоров’я.
У зв’язку з вищенаведеним, прошу здійснити службове розслідування щодо правильності та своєчасності лікування лікарем ______(ФІО), що призвело до _______( погіршення стану здоров’я).
Дата Підпис
__________________________________________________________________________________
Прокурору__________________(ФІО)
ФІО ________________________
Адреса______________________
Телефон_____________________
Заява
Щодо несвоєчасного надання медичної допомоги, що призвело до______________
Щодо незаконного хірургічного втручання, що призвело до______________
Щодо неналежного виконання професійних обов’язків медичним працівником
Про порушення кримінальної справи у зв’язку з (________________коротко зазначаєте ту ситуацію, яка виникла у даному випадку з Вами)
Викладаєте інформацію як у зразку заяви до Міністерства охорони здоров’я.
Відповідно до ст._______ККримінального Кодексу України, ст. 214 КПК України, прошу порушити кримінальну справу відносно ______________(ФІО лікаря), провести слідчі дії та притягнути винних осіб до відповідальності.
Керуючись ст. 131, 154 КПК України прошу відсторонити ід посади ( здійснення медичної практики) лікаря ___________(ФІО) на період кримінального провадження.
Про результати розгляду прошу повідомити мене у визначений законом строк.
Дата Підпис
Увага! Згідно ст. 151 ч.1 КПК України, відсторонення від посади може бути застосовано до особи, яка підозрюється у вчиненні злочину середньої тяжкості, тяжкого або особливо тяжкого злочину. ( якщо настала інвалідність- це вже не нижче середнього ступеня тяжкості злочин).
__________________________________________________________________________________
_______________районний суд м. Харкова
Позивач: ___________(ФІО, адреса, тел..)
Відповідач: ___________(ФІО, адреса, тел..)
Позовна заява
Про відшкодування матеріальної та моральної шкоди завданої внаслідок злочину
У провадженні _________районного суду знаходиться кримінальна справа № ______по обвинуваченню громадянина ______у скоєнні злочину, передбаченого ст.____ККУкраїни, а саме_____(назва статті).
Увага! Додати витяг з ЄРДР!!!
Даним злочином мені було спричинено моральних та фізичних страждань, що виразилось у сильних душевних переживаннях, страхах, фізичному болю. В результаті __________( зазначити вид злочину) мені були завдані ( ________Перелік завданих страждань), які потягли за собою втрату працездатності, на підтвердження чого надаю листок непрацездатності .
Увага! Надаєм копію лікарняного листа або довідки про втрату працездатності.
Протягом лікування я купував для свого лікування дорогі ліки. Доказом чого є надані мною чеки з аптеки на загальну суму _____грн.
Протягом перебування на лікарняному я відчував психологічне напруження, в мене погіршився сон та знизився апетит, зіпсувалися стосунки з оточуючими, я відчуваю роздратованість.
Увага! Доказом моральної шкоди є довідка психіатра або невролога або психотерапевта!!!
Таким чином, завдану мені моральну шкоду я оцінюю у _____грн.
На підставі викладеного, керуючись ст..22, 23,1168 ЦК України, прошу:
1. Стягнути з _________(ФІО) на мою користь _______грн. матеріальної шкоди та ________грн. в якості відшкодування моральної шкоди.
Відповідно до ст.5 Закону України « Про судовий збір» звільнений від сплати судового збору.
Дата Підпис
Руководителю ___________________
(наименование
________________________________
медицинской организации, адрес)
от ____________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________
ПРЕТЕНЗИЯ
"___"__________ ____ г. я обратилась в Вашу организацию за оказанием медицинской помощи в объеме: ________________________,
(указать вид услуги)
которую выполнял работник Вашей организации. Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного N _____. Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на сумму _______ (______________) гривен.
В соответствии с Законом "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью: ______________________________________________.
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)
Данное обстоятельство подтверждается:
- справкой _____________________________________ N _____
(наименование медицинского учреждения) от "___"_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по ____________________________________;
(указать характер медицинской помощи)
- выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.
В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном
стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)
Согласно Закону "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.
В соответствии с Законом "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.
Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в ________(_________) гривен.
На основании изложенного, руководствуясь Законом"О защите прав потребителей",
ПРОШУ:
Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) гривен.
Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.
Приложения:
1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.
"____"_____________ ____ г. ____________/_____________/
(дата) (подпись)